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off white clothing

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작성자 off white cloth… 작성일23-08-05 05:13 조회593회 댓글17건

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uegbiyuy님의 댓글

uegbiyuy 작성일

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주소월드와 비즈니스 활용 사례

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주소월드는 기본적으로 모든 유형의 주소 검색을 지원합니다. 사용자는 도로명, 건물 이름, 또는 지하철역 등을 통해 원하는 위치의 상세 정보를 얻을 수 있습니다. 또한, 주소월드는 실시간 교통 정보 및 공공 데이터와 연동되어, 가장 최신의 주소 관련 정보를 항상 제공하고 있습니다. 이러한 기능 덕분에, 사용자들은 보다 정확하고 신속하게 필요한 정보를 확인할 수 있게 되었습니다.
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amomcfxt님의 댓글

amomcfxt 작성일

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jbgdhxnv님의 댓글

jbgdhxnv 작성일

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레비트라 란?레비트라는 남성 성기능 장애ED 치료를 위해 개발된 약물입니다. 주성분은 바르델라필로, 혈관을 확장시켜 남성의 성기에 혈류를 증가시키는 작용을 합니다. 이를 통해 남성이 성적으로 자극을 받을 때 더 강력하고 오래 지속되는 성기능을 제공합니다. 레비트라는 의사처방을 받아야 하며, 사용 전에 의사와 상담하여 적절한 용량과 사용 방법을 결정해야 합니다. 부작용으로는 두통, 소화불량, 코막힘 등이 있을 수 있습니다.레비트라 종류레비트라는 바르델라필이라는 주성분을 포함한 약물로, 남성 성기능 장애ED 치료를 위해 사용됩니다. 레비트라는 다양한 용량과 형태로 제공됩니다.
1. 레비트라 정제: 5mg, 10mg, 20mg 용량으로 제공되며, 경구로 복용합니다. 음식과 함께 복용해도 효과에 영향을 주지 않습니다. 일반적으로 음식과 함께 복용해도 효과에 영향을 주지 않습니다. 성적 자극을 받은 후 30분에서 1시간 이내에 복용하면 효과가 나타납니다. 효과는 약 4-5시간 지속됩니다.
2. 레비트라 쥬브: 10mg 용량으로 제공되며, 구강 내용물로 흡수되는 형태입니다. 쥬브는 필요할 때마다 사용할 수 있으며, 성적 자극을 받은 후 1시간 이내에 사용하면 효과가 나타납니다. 효과는 약 12시간 지속됩니다.
레비트라는 의사처방을 받아야 하며, 의사와 상담하여 적절한 용량과 사용 방법을 결정해야 합니다. 또한, 다른 약물과의 상호작용이 있을 수 있으므로 의사에게 복용 중인 약물에 대해 알려주어야 합니다. 부작용으로는 두통, 소화불량, 코막힘 등이 있을 수 있습니다.레비트라 처방 방법레비트라는 처방전이 필요한 약물로, 의사의 처방을 받아야 합니다. 아래는 일반적인 레비트라 처방 과정입니다.

1. 의사 상담: 레비트라를 처방받기 위해 의사를 방문하여 상담을 받습니다. 의사는 성적 건강과 관련된 질환, 약물 복용 여부, 기타 건강 상태 등을 평가하고, 레비트라가 적합한지 판단합니다.
2. 진단 검사: 의사는 필요에 따라 혈액 검사, 신체검사, 심전도 등의 검사를 요청할 수 있습니다. 이는 기저 질환의 유무나 심혈관 건강 상태를 확인하기 위한 것입니다.
3. 처방전 발급: 의사가 레비트라를 처방하기로 결정하면, 처방전을 발급합니다. 처방전에는 약물의 종류, 용량, 복용 방법 등이 기재되어 있습니다.
4. 약국 방문: 의사가 발급한 처방전을 가지고 약국을 방문하여 약을 구매합니다. 약사는 처방전을 확인하고, 약물을 제공합니다.
5. 복용: 약물을 정확히 의사의 지시에 따라 복용합니다. 레비트라는 필요할 때마다 복용하는 약으로, 성적 활동 전에 약을 복용하면 효과를 얻을 수 있습니다.

레비트라를 복용하기 전에 의사와 충분한 상담을 통해 적절한 처방을 받는 것이 중요합니다. 또한, 약물의 부작용이나 상호작용에 대한 정보를 잘 이해하고, 의사의 지시에 따라 정확히 복용해야 합니다.레비트라 장점레비트라의 주요 장점은 다음과 같습니다.
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3. 지속적인 효과: 레비트라의 효과는 섭취 후 약 4-5시간 동안 지속될 수 있습니다. 이는 남성이 성적인 자극을 받을 때 지속적인 성기능을 유지할 수 있도록 도와줍니다.
4. 안전성: 레비트라는 잘 알려진 약물로, 많은 연구와 임상 시험을 거쳐 안전성이 입증되었습니다. 그러나 약물에는 개인에 따라 다를 수 있는 부작용이 있을 수 있으므로 의사와 상담하여 적절한 용량과 사용 방법을 결정하는 것이 중요합니다.
5. 편리한 사용: 레비트라는 의사처방을 받아야 하지만, 일반적으로 알약 형태로 제공되어 사용이 편리합니다. 또한, 식사와 관계없이 섭취할 수 있으므로 사용자의 일상생활에 큰 불편함을 주지 않습니다.
이러한 장점들은 많은 남성들에게 성기능 개선을 위한 선택지를 제공하고, 성적인 만족도와 자신감을 향상시킬 수 있습니다. 그러나 레비트라를 사용하기 전에 의사와 상담하여 개인의 상태와 적절한 용량을 결정하는 것이 중요합니다.레비트라 부작용레비트라의 부작용은 개인에 따라 다를 수 있으며, 일반적으로는 경미하고 일시적인 것들이 많습니다. 그러나 드물게 심각한 부작용이 발생할 수도 있으므로, 의사와 상담하여 적절한 사용을 해야 합니다.
일반적인 부작용으로는 두통, 어지러움, 코막힘, 콧물, 소화불량, 근육통, 피부발진 등이 있을 수 있습니다. 이러한 부작용은 일반적으로 경미하고 일시적이며, 약물에 익숙해지면서 줄어들거나 사라질 수 있으며 그러나 드물게 심각한 부작용이 발생할 수도 있습니다. 이러한 부작용은 드물게 발생하지만, 발생할 경우 즉시 의사에게 알려야 합니다. 심각한 부작용으로는 시력 변화, 청력 변화, 가슴 통증, 호흡곤란, 발진, 발작 등이 있을 수 있습니다.
또한, 레비트라는 혈압을 낮출 수 있으므로, 혈압이 이미 낮은 사람이나 혈압 강하제를 복용하는 사람은 특히 주의해야 합니다. 이러한 경우에는 의사와 상담하여 적절한 용량과 사용 방법을 결정해야 하며 부작용은 개인에 따라 다를 수 있으므로, 레비트라를 처방받은 후에도 부작용이 계속되거나 심각해진다면 즉시 의사에게 알려야 합니다. 의사의 지시에 따라 적절한 조치를 취할 수 있습니다.레비트라 가격비용레비트라의 가격은 국내에서는 다양한 요인에 따라 다를 수 있습니다. 일반적으로, 레비트라는 의사처방을 받아야 하므로 약국에서 판매되지 않고, 병원이나 약국에서 직접 구매할 수 있습니다.

레비트라의 가격은 주로 다음과 같은 요소에 의해 결정됩니다:

1. 용량: 레비트라는 2.5mg, 5mg, 10mg, 20mg의 다양한 용량으로 제공됩니다. 일반적으로 용량이 높을수록 가격도 높아질 수 있습니다.
2. 판매처: 병원이나 약국에서 구매하는 경우, 해당 판매처의 정책에 따라 가격이 달라질 수 있습니다. 일부 병원이나 약국은 할인 프로그램이나 패키지 혜택을 제공하기도 합니다.
3. 지역: 국내의 지역에 따라 가격이 다를 수 있습니다. 일반적으로 수도권이나 대도시에서는 가격이 상대적으로 높을 수 있습니다.
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kkxsljve님의 댓글

kkxsljve 작성일

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편리한 '아지툰 바로가기' 기능을 통해, '아지툰 주소'로 쉽게 접근할 수 있습니다. 이곳에서는 웹툰 아지트의 경험을 넘어서 웹소설로도 무한한 이야기의 세계를 탐험할 수 있습니다. '아지트 소설'은 단순한 이야기의 나열이 아니라 감정과 생각을 나누며 교류할 수 있는 공간입니다.

아지툰에서는 누구나 자신만의 소설 아지트를 찾을 수 있습니다. 여러분의 상상력을 자극하는 아지툰 웹소설과 함께 무한한 이야기의 세계로 떠나는 것은 어떨까요?

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아지툰 소설은 최근 많은 독자들에게 사랑받고 있는 장르 중 하나입니다. 특히 무료웹소설 플랫폼에서 아지툰 소설은 독자들에게 다양한 이야기를 제공하며, 그만의 독특한 매력으로 많은 이들의 관심을 끌고 있습니다.

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아지트 소설은 아지툰 소설의 한 분야로, 독자들과의 소통을 중요시하는 특징을 가지고 있습니다. 아지트 소설은 독자들의 피드백을 적극적으로 반영하며, 이를 통해 더욱 풍부한 이야기를 만들어 나갑니다.

앞으로 아지툰 소설과 무료웹소설은 더욱 발전할 것으로 기대됩니다. 독자들의 요구와 기술의 발전이 결합되면, 더욱 다양한 형태의 소설이 등장할 것이며, 이는 독자들에게 더 큰 즐거움을 선사할 것입니다.

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cshmihqh님의 댓글

cshmihqh 작성일

기생충들의 번식전략 - 2019년 이슈 키워드 "기생충"

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기생충들의 번식전략 - 2019년 이슈 키워드 "기생충"#기생충제국 #기생충은질병원인 #기생충사고원인 #기생충자살원인2019년 가장 핫한 키워드는 "기생충"인것 같다.봉준호 감독의 영화 "기생충"이 세계 영화계에서 연속 상을 수상하고조 티펜스의 암 치료사례가 소개되면서 또 한번 기생충이 화제다.어쩌면 이 세상 살아가는 우리도 기생충은 아닌지?그리고 우리 몸은 기생충의 숙주가 되어 살아가는게 아닌지?많은 생각을 하게 된다.그리고 내 생각의 기생충들, 내 몸의 기생충들을 박멸해야겠다는 다짐을 하게 된다.어쩌면 모든 질병의 원인이 기생충인 것 같다.사고가 나는 원인도 기생충이 아닐까?경제위기도 기득권자들의 뇌가 기생충에 지배돼서 일어나는게 아닐가?오늘은 기생충들의 번식 방법에 대해 소개하겠다.최근 영국 옥스퍼드대 마누엘 베르도이 교수팀은 '톡소포자충'이란 기생충에 감염된 쥐의 행동을 연구했다.최대길이 10cm짜리 긴촌충에서 보이지 않는 바이러스까지, 많은 생명체가 다른 동물의 몸속에서 기생한다.어떻게든 동물을 이용해 번식하려는 기생충과 이를 막으려는 동물들의 전략, 그런 경쟁 가운데 이뤄진 생명체의 진화를 알아보자!톡소포자충은 0.003㎜ 크기에 반달모양으로 단 한개의 세포로 돼 있다.쥐의 몸 속, 특히 뇌에서 주로 지내다가 고양이에게 옮아가서 번식을 한다.번식한 후손은 고양이 똥에 섞여 나오고, 다시 이를 먹은 쥐에게로 간다.톡소포자충이 있는 쥐들은 고양이를 만나도 무서워하지 않고 도망치지도 않았다.연구 결과 보통 쥐는 고양이가 뿜는 특수한 호르몬을 본능적으로 알아채고두려움을 보이는데, 톡소포자충에 감염된 쥐는 고양이 호르몬에 전혀 반응하지 않았다.그러나 성별이 다른 쥐의 호르몬에 반응을 나타내는 것은 보통 쥐와 똑같았다.이는 톡소포자충이 번식을 위해 쥐의 뇌를 조종한 결과로 해석됐다.쥐에서 고양이로 옮겨가려면 쥐가 고양이에 더 잘 잡아먹혀야 한다.바로 그런 목적으로 쥐가 고양이를 두려워하지 않도록 만든 것.그러면서 다른 뇌의 기능은 전혀 건드리지 않았다.이에 대해 미국 스탠퍼드대 로버트 사폴스키신경과학과 교수는 "기생충이 뇌의 작용을 사람보다 잘 안다"고 평가했다.톡소포자충처럼 많은 기생충들은 희생물이 된 동물숙주의 두뇌를 조종해 행동을 바꿔놓는다.개의 두뇌에 자리잡은 광견병 바이러스는 개를 사납게 만든다. 다른 동물을 물게 해서 침을 타고 옮겨가려 개를 포악하게 바꿔놓는 것이다.또 사람에게 옮은 광견병 바이러스는 코의 신경을 자극해 재채기를 하도록 한다.그바람을 타고 이동하려는 목적이다.란셋흡충은 소같은 초식동물의 몸속에 알을 낳는다.소똥에 섞여 나온 알은 여러 과정을 거치는 가운데 작은 애벌레가 돼서 개미에게 들어간다.다시 알을 낳으려면 초식동물의 몸속으로 가는 것이 필수다.그래서 란셋흡충은 숙주인 개미의 두뇌를 조종해 밤이면 풀잎 끝에 올라가 가만히 있도록 한다.초식동물이 풀을 뜯을 때 몸속으로 들어가려는 것이다.그러나 햇볕이 따가운 낮에도 숙주인 개미가 계속 풀잎에 올라가 있게 했다가는 볕 아래서 개미가 죽을 수도 있으므로 낮에는 정상 상태로 돌아오게 한다.작은 하루살이에도 기생충은 있다.이 기생충은 물속에 알을 낳으며 새끼는 물속에 사는하루살이 애벌레의 몸을 뚫고 들어가 생활한다.하루살이가 어른이 되면 떼지어 날아올라서는 짝짓기를 한다.그 뒤 수컷은 풀 위에 떨어져 죽고 암컷은 물가에 알을 낳는데 이 때 기생충이 암컷의 몸에서 빠져나와 물에 알을 낳는다.만일 기생충이 잘못해서 암컷이 아니라 수컷 하루살이의 몸에 들어갔다면 번식할 방법이 없다.기생충은 이 문제도 해결했다.이 기생충이 들어가면 하루살이 수컷의 겉모습과 행동이 암컷처럼 바뀐다.수컷의 생식기가 생기지 않고 알을 낳을 수 없는데도 암컷처럼 물가를 찾아간다.그러면 기생충이 몸을 뚫고 나와 다시 물로 돌아간다.뇌를 조종하는 것은 아니지만 번식을 위한 목적으로 사람에게서 병을 일으키는 기생충이 있다.지렁이 같은 모양에 수컷은 길이 5㎝이고, 암컷은 60㎝까지 자라는 메디나선충인데 우리 나라에는 없다.메디나선충 역시 물에 알을 낳고 여러 경로를 통해 사람에게 들어오는 데 번식을 하려면 다시 물로 들어가야 한다.메디나선충은 사람의 발과 다리에 물집과 염증이 생기게 하는 방법으로 이를 해결했다.약이 발달하기 전에는 물집으로 인한 쓰라림을 가라앉히기 위해 찬물에 발을 담그는 것이 보통이었다.그때를 이용해 메디나선충이 다시 물로 돌아가는 것이다.기생충들의 번식 전략은 정말 사람들이 생각해도 너무 놀라운 것 같다. https://r1ks.ulag9.top

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안녕하세요, 여러분! 오늘은 제가 최근에 알게 된 건강 관리 팁을 공유하고자 합니다. 바로 메벤다졸 구충제에 대한 이야기인데요, 이 제품이 얼마나 중요한지, 그리고 어떻게 쉽게 구매할 수 있는지 알아보겠습니다. 구충제, 왜 필요할까요?여러분, 알고 계셨나요? 일 년에 두 번씩 구충제를 복용하는 것이 선택이 아닌 필수라고 합니다. 저 역시 건강에 매우 신경 쓰는 편이라 잊지 않고 늘 챙겨 먹고 있어요. 메벤다졸, 그게 뭔가요?최근에 알게 된 사실인데, 상당한 효과를 볼 수 있는 구충제가 있다고 해요. 바로 '메벤다졸'이라는 제품입니다. 하지만 한 가지 문제가 있죠. 한국에서는 아직 판매되고 있지 않아서 직접 구매직구를 해야 한다는 점이에요. 직구, 어떻게 하나요?저도 처음에는 직구에 대해 전혀 모르는 상태였어요. 어떻게 구매할 수 있을지 막막했죠. 하지만 조금만 알아보니 생각보다 쉽게 구매할 수 있는 방법이 있더라고요! '우라몰'을 통한 구매대행이곳은 메벤다졸 구매대행을 해주는 곳인데, 정말 믿을 만한 곳이더라고요. 왜 그런지 알려드릴게요:충분한 고객 응대안전한 배송 집까지 직접 배송직배송 가능통관 문제 없음이런 장점들 때문에 안심하고 구매할 수 있었어요. 마치며건강 관리는 정말 중요하죠. 메벤다졸과 같은 효과적인 구충제를 정기적으로 복용하는 것도 좋은 방법 중 하나일 것 같아요. 직구가 처음이신 분들도 걱정 마세요. '우라몰' 같은 믿을 만한 구매대행 서비스를 이용하면 어렵지 않게 구매할 수 있답니다.여러분도 건강 관리에 힘쓰시길 바랍니다. 오늘도 행복한 하루 되세요! https://sf4o.ulag9.top

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hdonbudr님의 댓글

hdonbudr 작성일

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2.도포법:
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uzyuulkt님의 댓글

uzyuulkt 작성일

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1. 발기부전이란?발기부전erectile dysfunction이란
성생활에 충분한 발기가 되지 않거나 유지되지 않은 상태를 의미하며,
일반적으로 이러한 상태가 3개월 이상 지속되었을 경우 발기부전으로 정의합니다.2. 발기부전 치료제의 종류발기부전의 치료는 크게 경구약물요법, 비약물요법이 있습니다.
경구약물로는 발기부전 치료에 있어 일차 선택 약물인
PDE-5 억제약이 있어요.
비경구약물로는 해면체내로 직접 주사하는 Alprostadil 등이 있습니다.
그럼 각각에 대해서 조금 더 자세히 살펴볼까요?3. 발기부전 치료제의 종류 -PDE 5 억제약PDE0-5 억제약은 발기부전 치료에 있어 1차 선택 약물입니다.
대표적으로 비아그라가 있죠.
이 약물은 성적자극에 의해 발생하는 혈관확장과 평활근 이완을
촉진하는 역할을 합니다.
일반적으로 성적자극은 음경에 존재하는 내피세포와 해면체
신경에서 산화질소를 방출하게 해서 guanylate cyclase를 활성화시킵니다.
결과적으로 cGMP라는 물질의 합성을 유발하고
이 때문에 해면체 평활근 이완 등이 발생되어 결국 발기가 일어나요.
발기부전은 이러한 과정 중 특정부분의 이상,
즉 호르몬의 불균형 그리고 신경 또는 혈관손상에 의해서 발생하는데요,
보통 음경에서 cGMP의 감소는 PDE-5에 의해 조절됩니다.
따라서 PDE-5를 억제하면 음경에서 cGMP의 농도를 높게 유지할 수 있고
결국 발기를 지속적으로 시킬 수 있게 하는 것입니다.
PDE-5 억제약으로는 SildenafilViagra이 출시되었고
이후에 세 종류의 유사한 PDE-5 억제약인
TadalafilCialis, AvanafilStendra, VardenafilLevitra이 출시되었어요.4. 해면체내 주사요법해면체내 주사요법은 약물을 직접 해면체에 주사하는 방법입니다.
약물이 직접 음경해면체 내 평활근에 직접 작용하기 때문에,
1차 경구약물요법 치료에 실패한 환자나 경구용 약물을 사용할 수 없는 환자에게
강한 발기유발효과를 나타낸다고 해요.

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약물로는 PGE1 유사약인 Alprostadil이 있습니다.
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odguuefd님의 댓글

odguuefd 작성일

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fuqmhrmh님의 댓글

fuqmhrmh 작성일

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1회용법에대한이약의권장용량은 5mg으로,매일거의같은시간에복용한다。3.발기부전및양성전립선비대증에대한 1일 1회용법1일 1회용법에대한이약의권장용량은 5mg으로,성행위시간과무관하게,매일거의같은시간에복용한다。4.특수집단●고령남성에서의사용고령환자에서용량조절(dosage adjustments)을필요로하지않는다。●신기능장애가있는남성에서의사용발기부전경증내지중등도의신장애가있는환자에서용량조절을필요로하지않는다。심한신장애환자에게타다라필 1일 1회용량은권장되지않는다。【사용상주의사항 3.2)및 11.2)약동학적특성항참조】.양성전립선비대증경증의신장애가있는환자에서용량조절을필요로하지않는다。심한신장애환자에게타다라필 1일 1회용량은권장되지않는다。 [사용상주의사항 3.3)및 11.2)약동학적특성항참조】.●간기능장애가있는남성에서의사용간기능장애가있는환자에대한 1일 1회용량은평가되지않았다。그러므로,처방하는경우,의사는신중하게개개의유익성/위험(benefit/risk)을평가하여야한다。(11.<특수집단>항참조)●당뇨병이있는남성에서의사용당뇨병환자에서용량조절을필요로하지않는다。●소아및청소년에서의사용이약은 18세미만의사람에게사용해서는안된다。시알리스구매전주의사항1.경고1)이약을투여하고자하는환자는약리학적인요법을고려하기전에,발기부전을진단하고잠재적으로근원적인원인을측정하기위하여의학병력(medical history)과신체검사(physical examination)를실시하여야한다。2)성행위로수반되는심장에대한위험성이있기때문에,발기부전에대한치료를시작하기전에,의사는환자의심혈관상태를고려하여야한다。성행위를시작한후심혈관계질환과관련된증상을경험한환자는더이상의성행위를삼가고,이를의사에게알려야한다。3)이계열의약물에서 4시간이상의지속된발기및지속발기증(6시간이상의통증을수반한발기)이드물게보고되었다。 4시간이상발기가지속될경우즉시의사의도움(medical assistance)을구하라고환자에게알려주어야하며,지속발기증을즉시치료하지않을경우음경조직의손상및발기력의영구상실을초래할수있다。4)이약을투여하기전이나투여하는동안및투여한후모든형태의질산염제제또는 NO 공여제(니트로글리세린,아밀나이트레이트,질산이소소르비드)를복용하는경우혈압강하작용이증강되어과도하게혈압이떨어질수있으므로의사는이약을처방하기전에환자가질산염제제및 NO 공여제를투여하지않았는지충분히확인하여야하며,이약투여중및투여후질산염제제및 NO 공여제를투여하지않도록주의시킨다。5)심근경색,급성심정지,불안정한협심증(unstable angina pectoris),심실부정맥(ventricular arrhythmia),뇌졸중,및일과성허혈성발작(transient ischemic attacks),흉통,심계항진,빈맥을포함한중대한심혈관계유해사례(cardiovascular events)가이약의임상연구및/또는시판후조사중에발생하였다。또한임상시험에서고혈압과저혈압(체위성저혈압포함)도드물게나타났다。이러한유해사례들이나타난환자들의대부분은이전부터심혈관계위험인자들(pre-existing cardiovascular risk factors)을가지고있었다。그러나,이러한유해사례들이심혈관계위험인자들또는이약또는성행위또는이러한인자들의조합또는다른인자등과직접적인연관이있는지는분명히밝혀지지않았다。6)타다라필을 612개월간매일 25mg/kg/일(20mg의단회용량을투여한인체에서관찰된노출보다최소한 3배를넘는노출【범위 3.718.6] 결과초래)및그이상의용량으로개에투여했을때,일부개에서정자형성(spermatogenesis)의감소를가져오는정세관상피(seminiferous tubular epithelium)의퇴행(regression)이있었다。이약의정자형성(spermatogenesis)에대한잠재적인영향을평가하기위해,본약물 10mg을 6개월간매일복용하거나, 20mg을각각 6개월또는 9개월간매일복용한남성들에서 3가지임상연구들이실시되었다。이중 2개의연구에서타다라필의치료와관련하여임상적타당성은없어보이는정자숫자와농도의감소가관찰되었다。정자운동성,형태,난포자극호르몬(follicle stimulating hormone)의다른척도들의변화는관찰되지않았다【11. 1)약력학적특성항참조】.7)좌심실유출폐색(예 : 대동맥협착증및특발성비후성대동맥판하부협착증)이있는환자는 PDE5 저해제를포함한혈관확장제의작용에민감할수있다。2.다음환자에는투여하지말것1)어떠한형태의유기질산염(organic nitrate)제제라도정기적및/또는간헐적으로복용하는환자에게는이약의투여가금기이다【1.경고및 6.상호작용항참조】.임상시험에서타다라필(tadalafil)은질산염(nitrate)의저혈압작용을증가시키는것으로나타났다。타다라필은혈관확장성질을가지므로,일시적으로혈압을약간감소시키며【11. 1)약력학적특성항참조】그결과질산염의혈압저하작용을증가시킨다。이것은질소산화물(nitric oxide)/cGMP 경로에대한질산염과타다라필의복합효과의결과로판단된다。2)이약을포함한발기부전(erectile dysfunction)을치료하는약물들은성행위가권장되지않는심장질환(cardiac disease)이있는남성에게사용해서는안된다。의사는이전부터심혈관계질환이있는환자에서성행위로인한잠재적인심장위험(cardiac risk)을고려하여야한다。3)심혈관계질환이있는다음의환자군은임상시험에포함되지않았으므로이약의사용이금기이다。 :최근 90일이내에심근경색(myocardial infarction)이있었던환자불안정한협심증(unstable angina)또는성교(sexual intercourse)중에발생한협심증(angina)이있었던환자최근 6개월동안 New York Heart Association Class 2 또는그이상의심부전(heart failure)이있었던환자조절되지않는(uncontrolled)부정맥(arrhythmias),저혈압(〈90/50mmHg),또는조절되지않는고혈압(〉170/100mmHg)환자최근 6개월이내에뇌졸중(stroke)이있었던환자4)색소성망막염을포함하여이미알려진유전적인퇴행성망막질환자는임상시험에포함되지않았으므로이약의사용이권장되지않는다。5)이약은타다라필이나이약의성분에과민증(hypersensitivity)이있는환자에게투여하면안된다。6)이약과다른발기부전치료요법의병용에대한안전성과유효성이연구되지않았으므로다른발기부전치료제와의병용투여는권장되지않는다。7)이약은유당을함유하고있으므로,갈락토오스불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소결핍증(Lapp lactase deficiency)또는포도당~갈락토오스흡수장애(glucose-galactose malabsorption)등의유전적인문제가있는환자에게는투여하면안된다。8)이전의 PDE5 저해제복용여부와관계없이비동맥전방허혈성시신경증(Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)으로인해한쪽눈의시력이손실된환자에게는이약을투여하면안된다。9)이약을포함한 PDE5저해제와 GC 자극제(Guanylate Cyclase Stimulator)(예:리오시구앗)를병용투여하는경우, GC 자극제(Guanylate Cyclase Stimulator)의혈압강하효과를증가시킬수있으므로,두약물의병용투여는금기이다。3.다음환자에는신중히투여할것1)음경이해부학적으로기형인환자(각형성(angulation),해면섬유증(cavernosal fibrosis)또는 Peyronies disease)또는음경강직증의소인이될조건을가진환자(겸상적혈구빈혈(sickle cell anemia),다발성골수종(multiple myeloma)또는백혈병)에게는이약을포함한발기부전치료제를신중히투여하여야한다。2)증가된타다라필노출(AUC)과제한적인임상자료,투석에의한클리어런스능력부족으로이약 1일 1회용법은심한신장애를지닌환자에게는권장되지않는다。3)중증간기능부전환자(Child-Pugh Class C)에서이약의안전성에대한임상자료는제한적이므로의사는신중하게개개의유익성/위험성(benefit/risk)을평가하여야하며,경증내지중등증의간기능장애환자에서는이약의용량은 10mg을초과해서는안된다。간장애가있는환자들에게타다라필 1일 1회투여용량에대한이용가능한자료가없으므로처방하는경우,의사는신중하게개개의유익성/위험성(benefit/risk)을평가하여야한다。4)독사조신(doxazosin)과같은알파(1)차단제(alpha(1) blockers)를복용하는환자에게이약을병용투여하면일부환자에서는저혈압증상이나타날수있다【6.상호작용항참조】.따라서타다라필과알파차단제(alpha blockers)와의병용은권장되지않는다。5)강력한 CYP3A4 저해제(ritonavir, saquinavir, ketoconazole, itraconazole, erythromycin)를복용하는환자에게이약을병용투여시타다라필의노출(AUC)의증가가관찰되었으므로주의하여야한다【6.상호작용항참조】.이약과강력한 CYP3A4 저해제를병용투여할경우에는이약의투여용량을최고 10mg을초과하지않도록하며,이약투여후 72시간내에재투여하여서는안된다。6)발기부전의평가는잠재적으로내재한원인(potential underlying cause)결정과적절한의료평가에뒤이은적절한치료법의확인을포함하여야한다。이약이비신경보전근치전립선적출술(radical non-nerve-sparing prostatectomy)를받은환자에서효과적인지여부가알려져있지않다。4.이상반응1)임상시험경험임상시험은다양한조건에서실시되므로,한약물의임상시험에서관찰되는이상반응발생율을다른약물에대한임상시험에서의발생율과직접비교할수없고,실제임상에서관찰되는비율을반영하지못할수도있다。타다라필은전세계적으로실시한임상시험에서 9,000명이상의남성에게투여되었다。 1일 1회용법에대한이약의임상시험에서,총 1434, 905, 115명이각각최소 6개월, 1년, 2년동안투여를받았다。필요시복용하는용법에대해서는, 1300명및 1000명이상이각각적어도 6개월및 1년동안투여를받았다。발기부전에대한필요시복용요법12주동안실시된 8건의주요위약대조임상시험에서,이약을투여받은환자의평균연령은 59세였고(22-88세),이약 10 또는 20mg을투여한환자에서이상반응으로인한중단률은 3.1%인반면,위약군에서는 1.4%였다。위약대조임상시험에서권장된바에따라필요시복용하는용법으로이약을투여하였을때,다음의이상반응이보고되었다(표 1)。표 1: 발기부전에대해필요시복용요법에대한 8건의주요위약대조임상시험에서(당뇨환자에대한시험포함)이약(10 또는 20mg)을투여받은환자의 2%이상에서보고되고,위약에비해약물투여군에서더빈번하게보고된약물치료관련이상반응이상반응위약(N=476)타다라필 5mg(N=151)타다라필 10mg(N=394)타다라필 20mg(N=635)두통5%11%11%15%소화불량1%4%8%10%요통3%3%5%6%근육통1%1%4%3%비충혈1%2%3%3%홍조*1%2%3%3%팔다리 통증1%1%3%3%*홍조의용어는안면홍조및홍조를포함。발기부전에대한 1일 1회용법12 또는 24주동안실시된 3건의위약대조임상시험에서,이약을투여받은환자의평균연령은 58세였고(21-82세),이약을투여받은환자에서이상반응으로인한중단율은 4.1%인반면,위약을투여받은환자에서는 2.8%였다。12주동안실시된임상시험들에서다음의이상반응들이보고되었다(표 2 참고)표 2: 발기부전에대해이약을 1일 1회용법으로 12주동안투여한 3건의주요위약대조제 3상임상시험에서(당뇨환자에대한시험포함)이약 1일 1회(2.5 또는 5mg)투여받은환자의 2%이상에서보고되고,위약에비해약물투여군에서더빈번하게보고된약물치료관련이상반응이상반응위약(N=248)타다라필 2.5mg(N=196)타다라필 5mg(N=304)두통5%3%6%소화불량2%4%5%비인두염4%4%3%요통1%3%3%상기도 감염1%3%3%홍조1%1%3%근육통1%2%2%기침0%4%2%설사0%1%2%비충혈0%2%2%팔다리 통증0%1%2%요로 감염0%2%0%위식도 역류성 질환0%2%1%복통0%2%1%다음이상반응은 1건의위약대조임상시험에서 24주에걸쳐보고된것이다(표 3 참고)표 3: 발기부전에대해이약을 1일 1회용법으로 24주동안투여한 1개의위약대조임상시험에서이약 1일 1회사용(2.5 또는 5mg)을투여받은환자의 2%이상에서보고되고,위약에비해약물투여군에서더빈번하게보고된약물치료관련이상반응이상반응위약(N=94)타다라필 2.5mg(N=96)타다라필 5mg(N=97)비인두염5%6%6%위장염2%3%5%요통3%5%2%상기도 감염0%3%4%소화불량1%4%1%위식도역류성 질환0%3%2%근육통2%4%1%고혈압0%1%3%비충혈0%0%4%양성전립선비대증과양성전립선비대증및발기부전을동반한환자에대한 1일 1회용법12주기간의, 3건의위약~대조제 3상임상시험(이중 2건은양성전립선비대증환자,나머지 1건은양성전립선비대증및발기부전을동반한환자)에서,이약을투여받은환자의평균연령은 63세(44-93세)였고이상반응으로인한중단율은 3.6%인반면,위약투여환자에서는 1.6%였다。적어도이약을투여받은 2명의환자에의해보고된치료중단을유발한이상반응으로는두통,상복부통증,근육통이다。다음의이상반응이보고되었다(표 4 참고)。표4: 양성전립선비대증에서 1일 1회용법의이약의 12주치료기간의, 3건의위약~대조임상시험에서 1일 1회용법의 5 mg 치료환자의≥1%에서보고되고위약보다높은빈도로나타난약물치료관련이상반응(2개의양성전립선비대증임상과 1개의양성전립선비대증및발기부전에대한임상포함)이상반응위약(N=576)타다라필 5mg(N=581)두통2.3%4.1%소화불량0.2%2.4%요통1.4%2.4%비인두염1.6%2.1%설사1.0%1.4%팔다리 통증0.0%1.4%근육통0.3%1.2%어지러움0.5%1.0%추가적으로,양성전립선비대증과발기부전및양성전립선비대증대조임상시험에서덜빈번한이상반응(<1%)으로는위식도역류,상복부통증,오심,구토,관절통,근육연축(muscle spasm)이있다。요통또는근육통은표 1부터 4까지기재된빈도로보고되었다。이약의임상약리시험에서,요통또는근육통은일반적으로투여후 12-24시간후에발생하였고,일반적으로 48시간이내에소실되었다。이약투여와관련된요통/근육통은확산양측하부허리,둔부,대퇴또는등허리근육불편의특징을나타내며,횡와위(옆으로누움)에의해악화되었다。일반적으로,통증은경증또는중등증으로보고되었고,의학적치료없이소실되었으나,중증의요통은낮은빈도로보고되었다(모든보고의 <5%)。의학적치료가필요할때,아세트아미노펜또는비스테로이드성소염제가일반적으로효과적이지만,치료를요하는피험자의일부에서,경도의마약성(예。코데인)진통제가사용되었다。전반적으로,필요시용법으로이약을투여한모든피험자의약 0.5%가요통/근육통의결과로투여를중단하였다。 1년간공개연장시험에서,요통과근육통은환자의각각 5.5%와 1.3%에서보고되었다。염증,근육손상또는신손상에대한평가를포함한진단적검사결과,의학적으로유의한기존병인의증거는없었다。발기부전,양성전립선비대증,양성전립선비대증/발기부전에대한이약의 1일 1회용법에서발생률은표 2, 3, 4에서술하였다。이약 1일 1회사용에대한시험에서,요통과근육통의이상반응은일반적으로경증또는중등증이었고,모든적응증에서중단율은 <1%였다。이약을투여한모든시험들에서색각변화의빈도는드물었다(환자의 <0.1%)。발기부전에필요시복용요법에대한위약~대조임상시험들에서,이약을투여받은 65세이상의환자들에게서설사가더욱빈번하게보고되었다。(2.5%)다음은 1일 1회용법또는필요시용법으로복용한이약의대조임상시험에서보고된추가적인,덜빈번한이상반응(<2%)을나타낸것이다。이러한이상반응들과이약의인과적관련성은확실하지않다。이목록에서제외된것은경미하고,약물사용과관련가능성이없으며정확하지않아서의미가없는사례들이다。전신 : 근무력,안면부종,피로,통증,말초부종심혈관계 : 협심증,흉통,저혈압,심근경색,기립성저혈압,심계항진,실신,빈맥소화기계 : 간기능검사수치비정상,구내건조,연하곤란,식도염,위염, GGTP 증가,묽은변,오심,상복부통증,구토,위식도역류,치질성출혈,직장출혈근골격계 : 관절통,목통증신경계 : 어지러움,감각저하,불면증,이상감각,졸음,현기증신장및비뇨기계 : 신장애호흡기계 : 호흡곤란,비출혈,인두염피부 : 가려움,발진,발한안과 : 시야흐림,색각이상,결막염(결막충혈포함),눈통증,눈물분비증가,눈꺼풀부종청각 : 갑작스러운청력감소또는상실,이명비뇨생식기계 : 발기증가,자발적음경발기2)해외시판후사용경험다음이상반응은이약의승인후사용기간중확인되었다。이러한반응들은불특정크기의모집단으로부터자발적으로보고되었으므로,항상약물노출과의인과적관련성을확립하거나,이들의빈도를신뢰적으로평가할수있는것은아니다。이러한이상반응들은중대성,보고빈도,명백한다른원인이없음또는이들인자들의복합적요소로인해포함되었다。심혈관계및뇌혈관계~이약의사용과일시적으로관련이있는것으로는심근경색,심장돌연사,뇌졸중,흉통,심계항진,심실부정맥및빈맥을포함한중대한심혈관계이상반응이시판후보고되었다。이들환자들은모두는아니지만대부분기존에심혈관계위험인자가있었다。이러한이상반응중대부분은성행위중또는직후에발생한것으로보고되었고,일부는성행위없이,이약사용직후에발생한것으로보고되었다。다른이상반응들은이약사용및성행위후수시간내지수일후에발생한것으로보고되었다。이러한이상반응들이이약,성행위,환자의기존심혈관계질환과직접적으로관련이있는지,이러한인자들의복합적요소들과관련이있는지또는다른인자들과관련이있는지여부는확인할수없다(1.경고항참조)전신~두드러기,스티븐~존슨증후군,표피박리성피부염을포함한과민반응신경계~편두통,발작및발작의재발,일과성전체기억상실증안과~시야결손,망막정맥폐쇄,망막동맥폐쇄,영구적시력상실을포함한시력감소의원인이되는비동맥전방허혈성시신경증(Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy [NAION])이이약을포함한 PDE5 저해제의사용과시기적으로관련하여시판후드물게보고되었다。이러한환자들은모두는아니지만대부분이기존에다음을포함한(반드시이에한정되지는않음) NAION의발현에대한해부학적위험인자또는혈관위험인자를가지고있었다:낮은유두함몰비율(low cup/ disc ratio, crowded disc), 50세이상,당뇨병,고혈압,관상동맥질환,고지혈증,흡연。(5.일반적주의항참조)청각시판후이약을포함한 PDE5 저해제의사용과시기적으로연관성이있는것으로갑작스러운청각상실또는감소의증례가보고되었다。일부증례에서,청각이상반응에중요한역할을할수있는의학적상태및기타인자들이보고되었다。많은증례에서,의학적추적관찰정보는제한적이었다。이렇게보고된이상반응이이약의사용과직접적으로관련이있는지,환자의청각상실에대한기존위험인자와관련이있는지,이러한인자들의복합적요소에의한것인지,다른인자에의한것인지여부는확인할수없다(5.일반적주의항참조)비뇨생식기계지속발기증(1.경고항참조)면역계혈관부종3)이약 1일 1회투여시심전도이상와일차성동서맥(Primarily sinus bradycardia)이위약군보다약간높게발현되었다。대부분의심전도이상은이상반응과무관하였다。4)국내시판후조사결과①타다라필 5mg 단일제의시판후조사결과●국내에서재심사를위하여 4년동안 613명의발기부전환자를대상으로실시한시판후조사결과,유해사례발현율은약과의인과관계에상관없이 4.73%(29명/613명, 37건)로나타났으며,이중이약과의인과관계를배제할수없는약물유해반응발현율은 3.75%(23명/613명, 31건)이었다。약물유해반응은두통 1.14%(7명/613명)【7건】,근육통 0.82%(5명/613명)【5건】,홍조 0.65%(4명/613명)【4건】,안면홍조 0.49%(3명/613명)【3건】,가려움,비충혈각 0.33%(2명/613명)【2건】,이상감각,시각장애,심계항진,소화불량,안면부종각 0.16%(1명/613명)【1건】으로조사되었다。중대한약물유해반응은없었다。예상하지못한약물유해반응은시각장애 0.16%(1명/613명)【1건】으로보고되었다。②타다라필 10mg, 20mg 단일제의시판후조사결과●국내에서재심사를위하여 6년동안 10,500명의환자를대상으로실시한시판후조사결과,유해사례발현율은약과의인과관계에상관없이 3.94%(414명/10,500명, 517건)로나타났으며,이중이약과의인과관계를배제할수없는약물유해반응발현율은 3.47%(364명/10,500명, 461건)이었다。약물유해반응은두통,안면홍조가각 1.30%(136명/10,500명, 136건)로가장많았으며,소화불량 0.33%(35명/10,500명, 35건),근육통 0.19%(20명/10,500명, 21건),비충혈 0.12%(13명/10,500명, 13건),어지럼증 0.11%(12명/10,500명, 12건),배통 0.07%(7명/10,500명, 7건),지속발기증 0.06%(6명/10,500명, 6건),혈액요소질소증가 0.06%(6명/10,500명, 6건),빈맥 0.05%(5명/10,500명, 5건),심계항진 0.04%(4명/10,500명, 5건),눈충혈및에스지피티(SGPT)증가각 0.04%(4명/10,500명, 4건),가슴압력감,구토,구역,알칼리인산분해효소증가,피로각 0.03%(3명/10,500명, 3건),목경직,요도통증,콩팥통증,구내건조,가슴쓰림,위장관질환,졸음,백혈구수증가,혈소판감소증,불안,수면장애,혈색소감소각 0.02%(2명/10,500명, 2건),눈통증 0.01%(1명/10,500명, 2건),흉통,관절통,과다호흡,눈출혈,눈꺼풀부기,결막출혈,눈마름증,복부경련,빌리루빈증가,사정장애,바깥생식기관통증,홍반,가려움,음경장애,홍조,다음증,심근경색증,귀울림,비출혈,코마름,크레아티닌혈중증가,딸꾹질,무력증,복부불쾌,복통,알레르기반응,얼굴부종,열,에스지오티(SGOT)증가,혈색소증가가각 0.01%(1명/10,500명, 1건)의순으로조사되었다。중대한약물유해반응은안면홍조 0.02%(2명/10,500명, 2건)이었다。예상하지못한약물유해반응발현율은 0.31%(33명/10,500명, 37건)으로,혈액요소질소증가 0.06%(6명/10,500명, 6건),알칼리인산분해효소증가 0.03%(3명/10,500명, 3건),목경직,백혈구수증가,불안,요도통증,콩팥통증,혈색소감소,혈소판감소증이각 0.02%(2명/10,500명, 2건),과다호흡,결막출혈,눈마름증,눈출혈,다음증,딸꾹질,바깥생식기관통증,사정장애,열,음경장애,코마름,크레아티닌혈중증가,혈색소증가,홍반이각 0.01%(1명/10,500명, 1건)으로조사되었다。5)국내자발적부작용보고결과,부작용이보고된다른의약품에서발생한부작용과비교하여통계적으로유의하게발생한유해사례중예상하지못한유해사례는다음과같이나타났다。다만,이약과의인과관계는확인되지않았다。효과없음(medicine ineffective)전신 : 오한근골격계 : 골격통증5.일반적주의1)환자의눈(한쪽또는양쪽눈)에갑작스런시력상실이발생하는경우,의사는이약을포함한 phosphodiesterase type 5(PDE5)저해제의사용을중지할것을환자에게권고하고의학적인주의를기울여야한다。이러한증상은영구적인시력상실을포함한시력감퇴의원인이될수있는,드물게나타나는질병인비동맥전방허혈성시신경증(Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)의징후가될수있으며,이는시판후조사에서드물게보고되었고 PDE5 저해제의투여와잠정적인상관성이있는것으로나타났다。발표된문헌에따르면,비동맥전방허혈성시신경증의연간발생율은 50세이상의남성에서 100,000명당 2.5-11.8건이다。한증례~교차관찰연구에서 NAION 발현직전에(5 반감기이내) PED5 저해제계열을사용한경우의 NAION 위험이그보다앞선기간에 PDE5 저해제를사용한경우와비교하여평가되었다。연구결과 NAION 위험이약 2배증가하는것으로제시되었으며,위험추정치는 2.15 (95% CI 1.06, 4.34)였다。유사한시험에서도일관된결과가보고되었으며,위험추정치가 2.27 (95% CI 0.99, 5.20)이었다。이들시험에서는“밀집된”시신경유두의존재와같은 NAION의기타위험요인이 NAION 발생에기여했을수있다。시판후의드문보고또는관찰연구에서 PDE5 저해제사용과 NAION의관련성이 PDE5 저해제사용과 NAION 사이의인과관계를뒷받침하지는않는다(4.이상반응참조)。의사는기존의비동맥전방허혈성시신경증위험인자가있는환자들이 PDE5 저해제투여에의해유해한영향을받을수있는지여부를고려해야한다。이미비동맥전방허혈성시신경증을경험한적이있는사람의경우,비동맥전방허혈성시신경증재발의위험이더높다。따라서,이런환자들에서이약을포함한 PDE5 저해제를투여하는경우주의를기울여야하며,기대되는유익성이위험을상회하는경우에만투여해야한다(4.이상반응항참조)。2)이약은출혈이상또는활동성소화성궤양환자에게투여한경험이없다。비록이약이건강한지원자에게서는출혈시간을연장시키지않는것으로나타났지만,출혈이상또는활동성소화성궤양환자에게는유익성/위험성을평가한후신중히투여한다。3)이약과알코올은모두경미한혈관확장작용이있으므로병용투여시혈압강하작용이증강될수있다。의사는많은양의알코올과이약의병용투여시심박수증가,혈압감소,어지럼증,두통등기립성증후및증상이나타날수있음을환자에게알려주어야한다。4)갑작스런청력감퇴또는난청(이명과현기증이동반될수있음)이발생하는경우,의사는이약을포함한 PDE5 저해제의사용을중지할것을환자에게권고하고즉시의학적인주의를기울여야한다(‘이상반응’및‘시판후조사’참조)。5)타다라필 5mg 1일 1회용법은 2년 6개월이상의임상사용경험은없다(타다라필 5mg 단일제에한함)。

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vinhoeiu 작성일

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